Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde não pode contrariar as indicações do médico assistente. A operadora pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser usado. É ilícito negar a cobertura de algum procedimento, tratamento, medicamentou ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.
Com esse entendimento, a 7ª Vara Cível de São Luís determinou, em liminar, que uma operadora de plano de saúde pague o tratamento com o anestésico e analgésico cetamina (também conhecido como quetamina) para o transtorno depressivo recorrente e os sintomas psicóticos de um cliente.
O homem contou que tem ideação suicida, episódios de automutilação e pensamentos autodepreciativos, além de apresentar isolamento social. Ele tentou diversos outros tratamentos, mas seu quadro clínico só teve melhora significativa e estabilização com uso da cetamina.
O custo do medicamento é alto. Por isso, ele pediu a cobertura pelo plano de saúde. Mas a operadora negou, sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A juíza Gisele Ribeiro Rondon entendeu que “a negativa de cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual não deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente”.
Embora a cetamina seja classificada como não aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a magistrada ressaltou que “a eficácia da cetamina está comprovada cientificamente e, portanto, negar o acesso a esse tratamento pode ser prejudicial para o paciente”.
Fonte: Conjur
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